Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.12.2008 N 782н
(ред. от 27.12.2011)
"Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти"
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 30.12.2008 N 13055)	
 Документ предоставлен КонсультантПлюс

www.consultant.ru 

Дата сохранения: 29.10.2015 

Зарегистрировано в Минюсте РФ 30 декабря 2008 г. N 13055

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 26 декабря 2008 г. N 782н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ И ПОРЯДКЕ
ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, УДОСТОВЕРЯЮЩЕЙ
СЛУЧАИ РОЖДЕНИЯ И СМЕРТИ
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 N 1687н)

В соответствии с пунктом 5.2.100.1 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162; 2006, N 19, ст. 2080; 2008, N 11, ст. 1036; N 15, ст. 1555; N 23, ст. 2713; N 42, ст. 4825, N 46, ст. 5337, "Российская газета", N 245, 28.11.2008), и в целях совершенствования системы учета первичной учетной медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, и организации ее ведения приказываю:
1. Утвердить:

КонсультантПлюс: примечание.
Приказом Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 N 1687н утверждена новая форма Медицинского свидетельства о рождении.

1. учетную форму N 103/у-08 "Медицинское свидетельство о рождении" согласно приложению N 1;
(приложение N 1 утратило силу. - Приказ Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 N 1687н)
2. учетную форму N 106/у-08 "Медицинское свидетельство о смерти" согласно приложению N 2;
3. учетную форму N 106-2/у-08 "Медицинское свидетельство о перинатальной смерти" согласно приложению N 3.
2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:
организовать применение учетных форм, указанных в пункте 1 настоящего Приказа, в медицинских организациях независимо от их организационно-правовой формы, а также лицами, занимающимися частной медицинской практикой;
организовать централизованное изготовление медицинских свидетельств о рождении и смерти, учетные формы которых утверждены настоящим Приказом, и обеспечение ими медицинских организаций независимо от их организационно-правовой формы, а также физических лиц, занимающихся частной медицинской практикой.
3. Признать утратившим силу Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 1998 г. N 241 "О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, в связи с переходом на МКБ-Х" (зарегистрирован Минюстом России 2 октября 1998 г. N 1628).

Министр
Т.ГОЛИКОВА

Приложение N 1
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 26 декабря 2008 г. N 782н

КонсультантПлюс: примечание.
Приказом Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 N 1687н утверждена новая форма медицинского свидетельства о рождении.

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ

Утратило силу. - Приказ Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 N 1687н.

Приложение N 2
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 26 декабря 2008 г. N 782н

Рекомендации по порядку выдачи и заполнения данной учетной формы см. в письме Минздравсоцразвития РФ от 19.01.2009 N 14-6/10/2-178.

               КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ
                        К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106/У-08

                         СЕРИЯ __________ N ______

                 Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.
        (окончательного, предварительного, взамен предварительного,
                          взамен окончательного)
                               (подчеркнуть)

                серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) ____________________________________
                ┌─┐          ┌─┐
2. Пол: мужской │1│, женский │2│
                └─┘          └─┘
3. Дата рождения: число _____, месяц ________________, год _____
4. Дата смерти:   число _____, месяц ________________, год _____, время ___
5. Место   постоянного жительства (регистрации) умершего(ей):   республика,
   край, область __________________________________________________________
   район ______________ город _____________ населенный пункт ______________
   улица __________________________________ дом ______________ кв. ________
                                           ┌─┐                         ┌─┐
6. Смерть наступила: на месте происшествия │1│, в машине скорой помощи │2│,
                                           └─┘                         └─┘
             ┌─┐       ┌─┐                 ┌─┐
в стационаре │3│, дома │4│, в другом месте │5│
             └─┘       └─┘                 └─┘
Для детей, умерших в возрасте до 1 года:
7. Дата рождения: число ____, месяц ______, год ____, число месяцев ______,
дней жизни _____
8. Место рождения _________________________________________________________
9. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________

------------------------------ линия отреза -------------------------------

┌─────────────────────────────────────┐  ┌────────────────────────────────┐
│ Министерство здравоохранения и      │  │ Код формы по ОКУД ____________ │
│ социального развития Российской     │  │                                │
│ Федерации                           │  │ Медицинская документация       │
│ Наименование медицинской            │  │ Учетная форма N 106/у-08       │
│ организации                         │  │ Утверждена Приказом            │
│ ___________________________________ │  │ Минздравсоцразвития России     │
│ адрес _____________________________ │  │ от 26 декабря 2008 г. N 782н   │
│ Код по ОКПО _______________________ │  │                                │
│ Для врача, занимающегося частной    │  │                                │
│ практикой:                          │  │                                │
│ номер лицензии на медицинскую       │  │                                │
│ деятельность ______________________ │  │                                │
│ адрес _____________________________ │  │                                │
└─────────────────────────────────────┘  └────────────────────────────────┘

                    МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ

                        СЕРИЯ _____________ N _____

                   Дата выдачи "__" ____________ ____ г.
         (окончательное, предварительное, взамен предварительного,
                   взамен окончательного (подчеркнуть))

                серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) ____________________________________
                ┌─┐          ┌─┐
2. Пол: мужской │1│, женский │2│
                └─┘          └─┘
3. Дата рождения: число _____, месяц __________________, год _____
4. Дата смерти:   число _____, месяц ________________, год _____, время ___
5. Место   постоянного жительства (регистрации) умершего(ей):   республика,
   край, область __________________________________________________________
   район ______________ город _____________ населенный пункт ______________
   улица __________________________________ дом ______________ кв. ________
                        ┌─┐           ┌─┐
6. Местность: городская │1│, сельская │2│
                        └─┘           └─┘
7. Место смерти: республика, край, область ________________________________
   район _____________ город __________ населенный пункт __________________
   улица ___________________________________ дом ___________ кв. __________
                        ┌─┐           ┌─┐
8. Местность: городская │1│, сельская │2│
                        └─┘           └─┘
                                           ┌─┐                         ┌─┐
9. Смерть наступила: на месте происшествия │1│, в машине скорой помощи │2│,
                                           └─┘                         └─┘
             ┌─┐       ┌─┐                 ┌─┐
в стационаре │3│, дома │4│, в другом месте │5│.
             └─┘       └─┘                 └─┘
10. Для   детей,   умерших   в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный
                     ┌─┐                                 ┌─┐
    (37 - 41 недель) │1│, недоношенный (менее 37 недель) │2│,  переношенный
                     └─┘                                 └─┘
                        ┌─┐
    (42 недель и более) │3│.
                        └─┘
11. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года:
                                              ┌─┐
    масса тела ребенка при рождении ___ грамм │1│, каким   по   счету   был
                                              └─┘
                                                                       ┌─┐
    ребенок у матери (считая умерших и не считая мертворожденных) ____ │2│,
                                                                       └─┘
                               ┌─┐                                     ┌─┐
    дата рождения матери _____ │3│, возраст матери (полных лет) ______ │4│,
                               └─┘                                     └─┘
                               ┌─┐              ┌─┐                     ┌─┐
    фамилия матери ___________ │5│, имя _______ │6│, отчество _________ │7│
                               └─┘              └─┘                     └─┘
                                                                       ┌─┐
12. <*> Семейное  положение:  состоял(а)  в  зарегистрированном  браке │1│,
                                                                       └─┘
                                             ┌─┐             ┌─┐
    не состоял(а) в зарегистрированном браке │2│, неизвестно │3│.
                                             └─┘             └─┘
                                                ┌─┐                    ┌─┐
13. <*> Образование:  профессиональное:  высшее │1│,  неполное  высшее │2│,
                                                └─┘                    └─┘
            ┌─┐             ┌─┐                          ┌─┐           ┌─┐
    среднее │3│,  начальное │4│; общее: среднее (полное) │5│, основное │6│,
            └─┘             └─┘                          └─┘           └─┘
              ┌─┐                                  ┌─┐             ┌─┐
    начальное │7│, не имеет начального образования │8│; неизвестно │9│.
              └─┘                                  └─┘             └─┘

14. <*> Занятость: был(а) занят(а) в экономике: руководители и  специалисты
                                       ┌─┐                             ┌─┐
    высшего    уровня   квалификации   │1│,    прочие    специалисты   │2│,
                                       └─┘                             └─┘
                              ┌─┐                              ┌─┐
    квалифицированные рабочие │3│, неквалифицированные рабочие │4│, занятые
                              └─┘                              └─┘
                      ┌─┐                                              ┌─┐
    на военной службе │5│; не был(а) занят(а) в экономике:  пенсионеры │6│,
                      └─┘                                              └─┘
                        ┌─┐                                            ┌─┐
    студенты и учащиеся │7│, работавшие в личном  подсобном  хозяйстве │8│,
                        └─┘                                            └─┘
                ┌─┐         ┌──┐
    безработные │9│, прочие │10│.
                └─┘         └──┘
                                     ┌─┐
15. Смерть произошла: от заболевания │1│; несчастного случая: не связанного
                                     └─┘
                     ┌─┐                                ┌─┐            ┌─┐
    с  производством │2│,  связанного  с  производством │3│;  убийства │4│;
                     └─┘                                └─┘            └─┘
                 ┌─┐                             ┌─┐                   ┌─┐
    самоубийства │5│; в  ходе  действий: военных │6│, террористических │7│;
                 └─┘                             └─┘                   └─┘
                             ┌─┐
    род смерти не установлен │8│.
                             └─┘

    --------------------------------
    <*>  В  случае  смерти детей, возраст которых указан в пунктах 10 - 11,
пункты 12 - 14 заполняются в отношении их матерей.

                                                          Оборотная сторона

10. Причины смерти:                            │Приблизительный│  Код по
                                               │период времени │  МКБ-10
                                               │ между началом │
                                               │патологического│
                                               │  процесса и   │
                                               │    смертью    │
                                               │               │
                                               │               │┌─┬─┬─┐ ┌─┐
                                               │               ││ │ │ │ │ │
I. а) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘
       (болезнь или состояние, непосредственно │               │
               приведшее к смерти)             │               │
                                               │               │┌─┬─┬─┐ ┌─┐
                                               │               ││ │ │ │ │ │
   б) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘
         (патологическое состояние, которое    │               │
        привело к возникновению вышеуказанной  │               │
                     причины)                  │               │
                                               │               │┌─┬─┬─┐ ┌─┐
                                               │               ││ │ │ │ │ │
   в) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘
           (первоначальная причина смерти      │               │
              указывается последней)           │               │
                                               │               │┌─┬─┬─┐ ┌─┐
                                               │               ││ │ │ │ │ │
   г) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘
           (внешняя причина при травмах и      │               │
                    отравлениях)               │               │

II. Прочие важные состояния, способствовавшие
смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшим к ней,
включая употребление алкоголя, наркотических
средств, психотропных и других токсических
веществ, содержание их в крови, а также
операции (название, дата)
                                                                ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
                                                                │ │ │ │ │ │
_______________________________________________ _______________ └─┴─┴─┘.└─┘

11. В   случае   смерти  в  результате ДТП: смерть наступила - в течение 30
      ┌─┐                           ┌─┐
суток │1│, из них в течение 7 суток │2│.
      └─┘                           └─┘
                                                                    ┌─┐
12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации)  │1│,  в
                                                                    └─┘
                             ┌─┐
процессе   родов   (аборта)  │2│,   в   течение  42  дней  после  окончания
                             └─┘
                             ┌─┐
беременности, родов (аборта) │3│; кроме того, в течение 43 - 365 дней после
                             └─┘
                              ┌─┐
окончания беременности, родов │4│
                              └─┘
13. Фамилия,  имя,   отчество   врача   (фельдшера, акушерки), заполнившего
Медицинское свидетельство о смерти
________________________________________________ Подпись __________________
14. Фамилия, имя, отчество получателя _____________________________________
    Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем  выдан)
    _______________________________________________________________________

    "__" __________ 20__ г.              Подпись получателя _______________

------------------------------ линия отреза -------------------------------

16. В  случае  смерти  от  несчастного случая, убийства,  самоубийства,  от
военных  действий  и  террористических  действий  при  неустановленном роде
смерти - указать дату травмы (отравления): число ____ месяц ____, год ____,
время _____, а также место и обстоятельства, при которых  произошла  травма
(отравление) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                                                       ┌─┐
17. Причины  смерти  установлены:  врачом,  только установившим смерть │1│,
                                                                       └─┘
                  ┌─┐                           ┌─┐                    ┌─┐
лечащим   врачом  │2│,  фельдшером  (акушеркой) │3│, патологоанатомом  │4│,
                  └─┘                           └─┘                    └─┘
                              ┌─┐
судебно-медицинским экспертом │5│.
                              └─┘
18. Я, врач (фельдшер, акушерка) _________________________________________,
                                          (фамилия,  имя, отчество)
должность ________________________________________________________________,
                                             ┌─┐
удостоверяю, что на основании: осмотра трупа │1│,   записей  в  медицинской
                                             └─┘
             ┌─┐                                            ┌─┐
документации │2│, предшествующего наблюдения за больным(ой) │3│,   вскрытия
             └─┘                                            └─┘
┌─┐
│4│    мною   определена   последовательность   патологических    процессов
└─┘
(состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти.

19. Причины смерти:                            │Приблизительный│  Код по
                                               │период времени │  МКБ-10
                                               │ между началом │
                                               │патологического│
                                               │  процесса и   │
                                               │    смертью    │
                                               │               │
                                               │               │┌─┬─┬─┐ ┌─┐
                                               │               ││ │ │ │ │ │
I. а) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘
       (болезнь или состояние, непосредственно │               │
               приведшее к смерти)             │               │
                                               │               │┌─┬─┬─┐ ┌─┐
                                               │               ││ │ │ │ │ │
   б) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘
         (патологическое состояние, которое    │               │
        привело к возникновению вышеуказанной  │               │
                       причины)                │               │
                                               │               │┌─┬─┬─┐ ┌─┐
                                               │               ││ │ │ │ │ │
   в) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘
           (первоначальная причина смерти      │               │
              указывается последней)           │               │
                                               │               │┌─┬─┬─┐ ┌─┐
                                               │               ││ │ │ │ │ │
   г) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘
           (внешняя причина при травмах и      │               │
                    отравлениях)               │               │
                                               │               │
II. Прочие важные состояния, способствовавшие  │               │
смерти, но не связанные с болезнью или         │               │
патологическим состоянием, приведшим к ней,    │               │
включая употребление алкоголя, наркотических   │               │
средств, психотропных и других токсических     │               │
веществ, содержание их в крови, а также        │               │
операции (название, дата)                      │               │
                                               │               │┌─┬─┬─┐ ┌─┐
                                               │               ││ │ │ │ │ │
_______________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘

20. В   случае   смерти  в  результате ДТП: смерть наступила - в течение 30
      ┌─┐                           ┌─┐
суток │1│, из них в течение 7 суток │2│.
      └─┘                           └─┘
                                                                    ┌─┐
21. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации)  │1│,  в
                                                                    └─┘
                             ┌─┐
процессе   родов   (аборта)  │2│,   в   течение  42  дней  после  окончания
                             └─┘
                             ┌─┐
беременности, родов (аборта) │3│; кроме того, в течение 43 - 365 дней после
                             └─┘
                              ┌─┐
окончания беременности, родов │4│
                              └─┘
22. Фамилия,  имя,   отчество   врача   (фельдшера, акушерки), заполнившего
Медицинское свидетельство о смерти
________________________________________________ Подпись __________________

Руководитель медицинской организации,
частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________ ___________________________
                                      (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

            Печать
___________________________________________________________________________

23.  Свидетельство  проверено  врачом,  ответственным    за    правильность
заполнения медицинских свидетельств.

    "__" ___________ 20__ г.      _________ _______________________________
                                  (подпись) (фамилия, имя, отчество врача)

Приложение N 3
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 26 декабря 2008 г. N 782н

Рекомендации по порядку выдачи и заполнения данной учетной формы см. в письме Минздравсоцразвития РФ от 19.01.2009 N 14-6/10/2-178.

         КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
                       К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106-2/у-08

                         СЕРИЯ __________ N ______

                 Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.
        (окончательного, предварительного, взамен предварительного,
                   взамен окончательного) (подчеркнуть)

                серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.

1. Роды мертвым плодом: число ____, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
2. Ребенок родился живым: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
   и умер дата:           число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
                     ┌─┐                    ┌─┐                   ┌─┐
3. Смерть наступила: │1│ до  начала  родов, │2│ во  время  родов, │3│ после
                     └─┘                    └─┘                   └─┘
       ┌─┐
родов, │4│ неизвестно
       └─┘
4. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________
5. Дата рождения матери: число _______, месяц _______, год ____
6. Место    постоянного    жительства    (регистрации)    матери   умершего
   (мертворожденного) ребенка:
    республика, край, область _____________________ район _________________
    город (село) ______________ улица ___________ дом ______ кв. __________
                        ┌─┐           ┌─┐
7. Местность: городская │1│, сельская │2│
                        └─┘           └─┘
8. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка (фамилия плода) ________________
                ┌─┐          ┌─┐
9. Пол: мальчик │1│, девочка │2│
                └─┘          └─┘
                                                    ┌─┐       ┌─┐
10. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре │1│, дома │2│, в другом
                                                    └─┘       └─┘
          ┌─┐
    месте │3│
          └─┘

------------------------------ линия отреза -------------------------------

┌─────────────────────────────────────┐  ┌────────────────────────────────┐
│ Министерство здравоохранения и      │  │ Код формы по ОКУД ____________ │
│ социального развития Российской     │  │ Медицинская документация       │
│ Федерации                           │  │                                │
├─────────────────────────────────────┤  ├────────────────────────────────┤
│ Наименование медицинской            │  │ Учетная форма N 106-2/у-08     │
│ организации                         │  │ Утверждена Приказом            │
│ ___________________________________ │  │ Минздравсоцразвития России     │
│ адрес _____________________________ │  │ от 26 декабря 2008 г. N 782н   │
│ Код по ОКПО _______________________ │  │                                │
│ Для врача, занимающегося частной    │  │                                │
│ практикой:                          │  │                                │
│ номер лицензии на медицинскую       │  │                                │
│ деятельность ______________________ │  │                                │
│ адрес _____________________________ │  │                                │
└─────────────────────────────────────┘  └────────────────────────────────┘

             МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ

                        СЕРИЯ _____________ N _____

               Дата выдачи "__" ____________________ 20__ г.
         окончательное, предварительное, взамен предварительного,
                    взамен окончательного (подчеркнуть)

                серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.

1. Роды мертвым плодом: число ____, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
2. Ребенок родился живым: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __
   и умер - число _____, месяц ________________, год ____, час. __, мин. __
                                     ┌─┐                  ┌─┐
3. Смерть наступила: до начала родов │1│, во время  родов │2│,  после родов
                                     └─┘                  └─┘
┌─┐             ┌─┐
│3│, неизвестно │4│
└─┘             └─┘

                     Мать                            Ребенок (плод)
────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────
4. Фамилия, имя, отчество __________________│12. Фамилия ребенка (плода) __
____________________________________________│______________________________
                         ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐│13. Место смерти
5. Дата рождения матери  │ │ ││ │ ││ │ │ │ ││    (мертворождения):
                         └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘│    республика, край,  область
                         число месяц   год  │    __________________________
                                            │    район  ___________________
6. Место постоянного жительства             │    город (село) _____________
   (регистрации):                           │                         ┌─┐
   республика, край, область _______________│14. Местность: городская │1│,
   район ___________________________________│                         └─┘
   город (село) ____________________________│             ┌─┐
   улица ____________________ дом __ кв. ___│    сельская │2│.
                        ┌─┐           ┌─┐   │             └─┘
7. Местность: городская │1│, сельская │2│   │15. Смерть (мертворождение)
                        └─┘           └─┘   │    произошла(о):
8. Семейное положение: состоит в            │                 ┌─┐
                            ┌─┐             │    в стационаре │1│,
   зарегистрированном браке │1│, не состоит │                 └─┘
                            └─┘             │         ┌─┐
                              ┌─┐           │    дома │2│, в другом
   в зарегистрированном браке │2│,          │         └─┘
                              └─┘           │          ┌─┐             ┌─┐
              ┌─┐                           │    месте │3│, неизвестно │4│.
   неизвестно │3│                           │          └─┘             └─┘
              └─┘                           │                 ┌─┐
9. Образование:                             │16. Пол: мальчик │1│, девочка
                            ┌─┐             │                 └─┘
   профессиональное: высшее │1│, неполное   │    ┌─┐
                            └─┘             │    │2│
          ┌─┐          ┌─┐            ┌─┐   │    └─┘
   высшее │2│, среднее │3│, начальное │4│;  │17. Масса тела ребенка (плода)
          └─┘          └─┘            └─┘   │                 ┌─┬─┬─┬─┐
                           ┌─┐              │    при рождении │ │ │ │ │ г
   общее: среднее (полное) │5│, основное    │                 └─┴─┴─┴─┘
                           └─┘              │18. Длина тела ребенка (плода)
   ┌─┐            ┌─┐                       │                 ┌─┬─┐
   │6│, начальное │7│; не имеет начального  │    при рождении │ │ │ см
   └─┘            └─┘                       │                 └─┴─┘
               ┌─┐             ┌─┐          │19. Мертворождение или
   образования │8│; неизвестно │9│          │    живорождение произошло:
               └─┘             └─┘          │                         ┌─┬─┐
10. Занятость: была занята в экономике:     │    при одноплодных      │ │ │
    руководители и специалисты высшего      │    родах                └─┴─┘
                        ┌─┐                 │    при многоплодных родах:
    уровня квалификации │1│, прочие         │                         ┌─┬─┐
                        └─┘                 │    которыми по счету    │ │ │
                ┌─┐                         │                         └─┴─┘
    специалисты │2│, квалифицированные      │    число детей          ┌─┬─┐
                └─┘                         │    родившихся (живыми   │ │ │
            ┌─┐                             │    и мертвыми)          └─┴─┘
    рабочие │3│, неквалифицированные        │
            └─┘                             │
            ┌─┐                             │
    рабочие │4│, занятые на военной службе  │
            └─┘                             │
    ┌─┐                                     │
    │5│; не была занята в экономике:        │
    └─┘                                     │
               ┌─┐                      ┌─┐ │
    пенсионеры │6│, студенты и учащиеся │7│,│
               └─┘                      └─┘ │
    работавшие в личном подсобном хозяйстве │
    ┌─┐              ┌─┐         ┌──┐       │
    │8│, безработные │9│, прочие │10│       │
    └─┘              └─┘         └──┘       │
                          ┌─┬─┐             │
11. Которые по счету роды │ │ │             │
                          └─┴─┘             │

                                                          Оборотная сторона

11. Причины перинатальной смерти:                             Код по МКБ-10
а) основное заболевание или патологическое состояние плода      ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
   или ребенка                                                  │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
б) другие заболевания или патологические состояния плода или    ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
   ребенка                                                      │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
в) основное заболевание или патологическое состояние матери,    ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
   оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка        │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
г) другие заболевания или патологические состояния матери,      ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
   оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка        │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению,   ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
   смерти                                                       │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
12. _______________________________________  _________  ___________________
    (должность врача (фельдшера, акушерки),  (подпись)     (фамилия, имя,
    заполнившего Медицинское свидетельство                    отчество)
           о перинатальной смерти)
13. Запись акта о мертворождении, смерти (нужное подчеркнуть) N ___________
    от "__" ______ 20__ г., наименование органа ЗАГС _____________________,
    фамилия, имя, отчество работника органа ЗАГС __________________________
14. Получатель ____________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество и отношение к мертворожденному
                                      (умершему ребенку))
Документ,   удостоверяющий   личность получателя (серия, номер, кем  выдан)
___________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г.       ___________________
                                   (подпись)

------------------------------ линия отреза -------------------------------

20. Которым  по  счету  ребенок был рожден у матери (считая  умерших  и  не
                        ┌─┐
считая мертворожденных) │ │
                        └─┘
                                                          ┌─┐
21. Смерть  ребенка  (плода)  произошла:  от  заболевания │1│,  несчастного
                                                          └─┘
       ┌─┐           ┌─┐                           ┌─┐
случая │2│, убийства │3│, род смерти не установлен │4│
       └─┘           └─┘                           └─┘
                                 ┌─┐                     ┌─┐         ┌─┐
22. Лицо, принимавшее роды: врач │1│, фельдшер, акушерка │2│, другое │3│
                                 └─┘                     └─┘         └─┘

23. Причины перинатальной смерти:                             Код по МКБ-10
а) основное заболевание или патологическое состояние плода      ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
   или ребенка                                                  │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
б) другие заболевания или патологические состояния плода или    ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
   ребенка                                                      │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
в) основное заболевание или патологическое состояние матери,    ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
   оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка        │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
г) другие заболевания или патологические состояния матери,      ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
   оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка        │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению,   ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
   смерти                                                       │ │ │ │ │ │
                                                                └─┴─┴─┘.└─┘
24. Причины смерти установлены:
                                          ┌─┐
    врачом, только удостоверившим  смерть │1│, врачом-акушером-гинекологом,
                                          └─┘
                     ┌─┐
    принимавшим роды │2│, врачом-неонатологом (педиатром), лечившим ребенка
                     └─┘
    ┌─┐                           ┌─┐                                  ┌─┐
    │3│,  врачом-патологоанатомом │4│,  судебно-медицинским  экспертом │5│,
    └─┘                           └─┘                                  └─┘
              ┌─┐             ┌─┐
    акушеркой │6│, фельдшером │7│
              └─┘             └─┘
                                   ┌─┐
    на  основании:  осмотра  трупа │1│,  записей в медицинской документации
                                   └─┘
    ┌─┐                                            ┌─┐           ┌─┐
    │2│, собственного предшествовавшего наблюдения │3│, вскрытия │4│.
    └─┘                                            └─┘           └─┘

25. _______________________________________  _________  ___________________
    (должность врача (фельдшера, акушерки),  (подпись)    (фамилия, имя,
    заполнившего Медицинское свидетельство                  отчество)
            о перинатальной смерти)

Руководитель медицинской организации,
частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________ ___________________________
                                      (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

            Печать
___________________________________________________________________________

26.  Свидетельство  проверено  врачом,  ответственным    за    правильность
заполнения медицинских свидетельств.

    "__" ___________ 20__ г.      _________ _______________________________
                                  (подпись)  (фамилия, имя, отчество врача)