Обращение | Первичное |
Место проведения | Амбулаторно-поликлиническое учреждение |
Дополнительные манипуляции | Измерение АД, Измерение ЧСС, Измерение ЧД |
Patient | Сельченков Михаил Владимирович Date of Birth: February 17, 1980 (40yr) Gender: Мужской Patient-ID: 735486 (1.2.643.5.1.13.13.12.2.77.8312.100.1.1.10), 254-636-254 26 (1.2.643.100.3), 4509 395643 (1.2.643.5.1.13.13.11.1011.1), 1 (1.2.643.5.1.13.13.11.1042) |
Encounter | ID: 5469-16 (1.2.643.5.1.13.13.12.2.77.8312.100.1.1.15) , Date/Time: from September 25, 2020, 15:30 +0300 |
Documentation Of | Консультация онколога, Date/Time: September 25, 2020 15:30 +0300 - 16:00 +0300, Supporting Performer: Иванова Татьяна Михайловна |
In Fulfillment Of | Order ID: 659481548 (1.2.643.5.1.13.3.25.77.50.100.1.1.59) |
Author | Смирнов Александр Игоревич, врач-онколог, Organization: ГБУЗ "Городская поликлиника № 129 Департамента здравоохранения города Москвы", Authored On: September 25, 2020, 16:00 +0300 |
Обращение | Первичное |
Место проведения | Амбулаторно-поликлиническое учреждение |
Дополнительные манипуляции | Измерение АД, Измерение ЧСС, Измерение ЧД |
Артериальное давление | 135 / 85 мм.рт.ст. |
Частота сердечных сокращений | 77 / мин |
Частота дыхания | 23 / мин |
Состояние | Удовлетворительное |
---|---|
Протокол | Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Контакт доступен. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, достаточной влажности. Кожные высыпания. Питание:повыш. Щитовидная железа пальпаторно не определяется. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимых изменений. Грудная клетка правильной формы. Голосовое дрожание не изменено. Перкуторно над легкими легочный звук. При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При осмотре области сердца и крупных кровеносных сосудов б/о. Пальпаторно - верхушечный толчок в пятом межреберье; перкуторно: левая граница относительной тупости сердца по срединно-ключичной линии, правая – по правому краю грудины, верхняя – 3 ребро. При аускультации – тоны сердца достаточной звучности, ритм сердечных сокращений правильный, дефицита пульса нет. |
Заключение | Предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь 2 ст., ст. АГ1, риск ССО4. ИБС:стенокардия фк2, постинфарктный кардиосклероз (оим нижней локализации в 2013 г), желудочковая экстрасистолия.. ЧКВ::тламп со стентированием интермедиальной артерии и оа в 2014г, пка и пна в 2013 г . атеросклероз аорты, сонных артерий с дислипидемией 2а тип. Сахарный диабет 2 тип, неинсулинпотребный, послеоперационный гипотиреоз. |
Рекомендации | Рекомендовано: продолжить прием бисопролола(конкор) 5 мг/сут, аторвастатина 20 мг/сут, кардиомагнила 75 мг на ночь. |
Выявленные патологии | R00.0 Тахикардия неуточненная |
Шифр по МКБ-10 | I11.9 Гипертоническая болезнь сердца |
Результат консультации | Направлен на плановую госпитализацию в стационар |
Услуга | B01.027.001 Прием (осмотр, консультация) врача-онколога первичный |
---|---|
Цель консультации (осмотра) | по заболеваниям |
Дата, с которой пациент считает себя больным | 10.08.2020 |
Фактор риска развития злокачественного новообразования | В семейном анамнезе рак поджелудочной железы |
Cимптом, при подозрении на злокачественное новообразование | Не обнаружено |
Жалобы | Жалобы |
Анамнез | Анамнез |
Получаемое пациентом лечение | Получаемое пациентом лечение |
Объективный статус | Объективный статус |
Наличие подозрения на злокачественнное новообразование | Да |
---|---|
Заболевание (состояние) - злокачественное новообразование, на которое имеется подозрение | C16.1 Злокачественное новообразование дна желудка |
Дата установления признака подозрения на злокачественное новообразование | 25.01.2021 |
Дата установления диагноза (для нозологической едицины) | 10.08.2020 |
---|---|
Степень обоснованности диагноза | Предварительный диагноз |
Вид нозологической единицы диагноза | Основное заболевание |
Заболевание (состояние) по МКБ-10 | C16.1 Злокачественное новообразование дна желудка |
Клинический диагноз | Описание...Клинический диагноз |
Характер заболевания | Острое |
Вид первично-множественной опухоли | нет |
TNM. Описание категорий: Т | T4a - Опухоль прорастает через висцеральную брюшину |
TNM. Описание категорий: N | N0 - Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах |
TNM. Описание категорий: M | M1 - Есть отдалённый метастаз или диссеминация опухоли по брюшине |
TNM. Описание категорий: G | G1 - Высокодифференцированная опухоль. Слизистая (муцинозная) карцинома низкой степени злокачественности |
TNM. Стадирование злокачественных опухолей | IVB |
Сторона поражения | неприменимо |
Морфологический тип опухоли | M-8000/0 Новообразование, доброкачественное |
Топография опухоли | C15.0 Шейный отдел пищевода |
Стадия опухолевого процесса | Ia |
Локализация метастазов |
|
Локализация отдаленных метастазов (при IV стадии заболевания) |
|
Метод подтверждения диагноза | морфологический |
Порядковый номер данной опухоли у данного больного | 1 |
Признак основной опухоли | Да |
Клиническая группа | IIа |
Обстоятельства выявления опухоли | активно, при профосмотре |
Фаза течения хронического миелолейкоза | Хроническая фаза |
Форма бластного криза | Миелобластная |
Возраст пациента на дату диагноза | 35 |
Впервые в жизни установленный диагноз |
|
Номер | КВ-567/3.4 |
---|---|
Дата создания | 25.09.2020 |
Группа крови | 0(I) |
Резус-фактор | Rh(D)+, положительный резус-фактор |
Номер | КВ-567/3.4 |
---|---|
Дата создания | 25.09.2020 |
Группа крови | 0(I) |
Резус-фактор | Rh(D)+, положительный резус-фактор |