С начала 2017 года амбулаторное звено медицинской помощи Санкт-Петербурга начало переход на подушевую систему оплаты. Что будет значить этот переход для городской системы здравоохранения, участковых и пациентов, «Медицинскому вестнику» рассказал заместитель председателя Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, д.м.н. Константин Клюковкин.
Своя специфика
– Ваши коллеги сказали мне, что Санкт-Петербург одним из последних переходит на подушевое финансирование первичного звена. Так ли это? И если да – почему?
– Петербург одним из первых использовал модель подушевого финансирования. Это было еще в конце 1980-х годов. Тогда в трех регионах страны – в Ленинграде, Кемеровской и Куйбышевской областях – был запущен пилотный проект, предусматривающий в том числе и подушевое финансирование. Нынешняя модель подушевого финансирования менее жесткая, но идея та же. Так что, у нас есть опыт и мы, действительно, представляем, что это такое.
Да, ряд субъектов внедрили у себя подушевое финансирование. Но в Петербурге есть своя специфика: у нас поликлиники отличаются друг от друга. В их структуре много районных, межрайонных и городских центров, поэтому переход на новую модель, которая изначально ориентирована на достаточно однородную инфраструктуру, очень непрост.
Аналогичная ситуация у нас и по КСГ (клинико-статистические группы заболеваний). Здесь мы тоже отстаиваем свое особое мнение, и эксперты Всемирного банка — основные разработчики данной модели по заданию Минздрава, Федерального фонда, с нами активно взаимодействовали. С учетом в том числе наших особенностей вносилось очень много поправок, и уже принята очередная модель КСГ.
Мы учли опыт Москвы и других регионов, а также других стран — тех, кто перешел на подушевое финансирование недавно (Казахстан, Узбекистан), и тех, кто использует такой способ оплаты давно, как та же Великобритания. Еще в 2015 году Комитет по здравоохранению утвердил концепцию поэтапного перехода на систему подушевого финансирования, и на первом этапе мы ее использовали как метод планирования. Теперь мы считаем возможным перейти непосредственно к подушевому способу оплаты амбулаторных учреждений. Мы очень взвешенно подходим к этому процессу. Это принципиально иной способ финансирования и мы стараемся спрогнозировать и предотвратить неизбежные риски.
– Как будут совмещаться две модели – подушевое финансирование и по услугам?
– Сначала мы предполагаем перевод на подушевое финансирование только участковой службы, то есть первичного звена, с сохранением прежней системы оплаты для врачей специалистов. Этот вариант минимизирует риски, в том числе основной риск для пациентов – снижение объемов помощи, ее доступности и качества. Кроме того, сохраняется финансовая стабильность учреждений.
Зона риска
– Но, как выразился один из московских специалистов, при подушевом финансировании может появиться «теневой рынок мертвых душ»…
– В принципе при переходе на подушевое финансирование такой риск есть. Но в Санкт-Петербурге активно развивается информатизация здравоохранения. Территориальным фондом ОМС в 2016 году в информационную систему ЕИС ОМС, обеспечивающую взаиморасчеты и информационный обмен в системе ОМС, добавлен специальный модуль учета прикрепленного населения. Теперь все вопросы по принадлежности застрахованного к медицинскому учреждению будут определяться оперативно.
– Итак, врачи не начнут гнаться за количеством прикрепленных пациентов?
– Как раз наоборот: предыдущая система создавала экономическую заинтересованность в увеличении количества посещений. А сейчас это уходит. Каждая поликлиника понимает, что определенный объем финансирования она получит гарантированно. И это должно облегчить работу участковых, позволит им сосредоточиться на диспансерных больных, на профилактике – это приоритеты амбулаторного звена, и они всегда выделяются и стимулируются при подушевом финансировании. Кроме того, на следующем этапе мы планируем введение специальных индикаторов.
– Есть группы пациентов, например хронических больных, которым требуется больше помощи, они чаще обращаются к врачу. Не будут ли поликлиники на них экономить, пытаться ограничить их прием?
– Это один из главных рисков любого варианта подушевого финансирования. Да, поликлиники утрачивают экономическую заинтересованность в большом количестве посещений. Заметной экономии от того, что врачи будут реже приглашать больных, они не получат, но если мы говорим, например, о пациентах с хроническими заболеваниями, то снижение числа обращений может отразиться на качестве диспансерного наблюдения. Для учреждения это проявится ростом госпитализации, числа вызовов скорой, ухудшением показателей выживаемости онкологических больных и т.д. Поэтому главные врачи понимают, что экономить на посещениях смысла нет. Сейчас, как я говорил, мы как раз прорабатываем перечень показателей результативности, которые в перспективе будут использоваться в системе экономического стимулирования.
Здоровая мотивация
– Везде ли применимо подушевое финансирование? Если взять большие регионы с разбросанным населением – там очень разные условия от района к району. А как при таком финансировании быть с ФАПами?
– Везде разные условия, и мы прекрасно понимаем, что сегодня, в условиях финансового дефицита, система оплаты является значимым фактором при организации работы медицинского учреждения. Вместе с тем копирование чужого опыта без учета местных особенностей приводит к негативным результатам и дискредитации самой идеи.
Потому подушевое финансирование и внедряется у нас так осторожно: накоплено достаточно негатива, и его, к сожалению, переносят на сам метод. Но практика показала, что это наиболее эффективная модель при организации финансирования системы здравоохранения. Это интегрированная система, предполагающая взаимосвязь оплаты амбулаторной и стационарной помощи, учитывающая к тому же качество помощи в поликлиниках. Этот способ финансирования медицинской помощи при правильном его внедрении становится сильным экономическим регулятором, который мотивирует первичное звено заниматься здоровьем населения, а не просто оказывать медуслуги и получать за это плату. Все другие способы оплаты стимулируют увеличение числа услуг, порождают экономическую заинтересованность в том, чтобы пациенты чаще обращались к врачам.
– Что сейчас изменится в работе поликлиник?
– Ничего не должно измениться ни для пациентов, ни для врачей. Наша задача на первом этапе перейти на эту систему безболезненно. Необходимо отработать механизм взаимодействия, включая систему информационного обмена.
– Как новая модель оплаты затронет негосударственные врачебные центры общей практики, работающие в ОМС?
– В перспективе все учреждения, работающие с прикрепленным населением, будут переведены на подушевое финансирование. На первом этапе мы переводим 82 из них, в основном городские поликлиники, то есть те, которые имеют в своей структуре и первичную участковую службу, и специализированную: именно в этих учреждениях активно внедрялись наши информационные системы. На втором этапе на новую систему будут переведены все. Условный срок – в течение этого года.
– Объем врачебной документации у терапевта не увеличится?
– Не увеличится, а в перспективе уменьшится. Но на этом этапе в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава и федерального фонда ОМС учет услуг, оказываемых в рамках подушевого финансирования, сохранится. Это необходимо для оценки структуры оказываемой помощи, для расчета показателей эффективности, для корректировки выравнивающих коэффициентов, то есть для настройки системы.
– Как скажется новая модель на зарплате врачей и медперсонала?
– Зарплата врача зависит не от способа оплаты, а от возможностей учреждения, его активности по оптимизации расходов, привлечению дополнительных средств. Поскольку мы говорим об ОМС как источнике финансирования, размер плановых заданий не зависит от того, внедрено подушевое финансирование или нет.
Автор: Василий Когаловский, портал Medvestnik.ru